• język migowy
  • e-mail
  • telefon: + 48 62 791 22 90
  • lokalizacja
  • BiP
Strona główna/Do pobrania/Wnioski PFRON/Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w (..)

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze

Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty:

  1. Kopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub w przypadku osoby do 16 r. ż. orzeczenia o niepełnosprawności;
  2. Faktura /rachunek/ określająca/y przyznany limit przez Narodowy Fundusz Zdrowia, kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego oraz kwotę udziału własnego Wnioskodawcy;
  3. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie;
  4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego (o ile dotyczy);
  5. Oświadczenie - według załącznika.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych (celem zapoznania się).

Aby złożyć wniosek o dofinansowanie do zakupu przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych w 2022 roku, w przypadku dostarczania faktury co miesiąc, do każdej faktury należy dołączyć nowy wniosek wraz z wymaganymi załącznikami.
W przypadku składania faktur raz na kwartał (maksymalnie 3 faktury) wystarczy złożyć jeden wniosek.

Kategoria: Powiązane pliki [4]
Format Data publikacji / aktualizacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
Kategoria: Druki do pobrania
pdf 2022-01-28 Wniosek RS PO 2022.pdf
ilość pobrań: 1824
Wniosek RS PO 2022.pdf 673,81KB zobacz
pdf 2022-01-03 wzor-pelnomocnictwa-SOW.pdf
ilość pobrań: 335
wzor-pelnomocnictwa-SOW.pdf 99,51KB zobacz
pdf 2022-01-28 oświadczenie.pdf
ilość pobrań: 440
oświadczenie.pdf 399,16KB zobacz
pdf 2022-05-25 Klauzula informacyjna.pdf
ilość pobrań: 195
Klauzula informacyjna.pdf 144,34KB zobacz
do góry